特別養護老人ホームへ申し込もうとするとき悩まされるもの・・
介護に悩む人欄が多くて、何をどこまで書けばいいのかわからない
「正直に書いていいのか」「書きすぎると印象が悪くなるのか」——そんな迷いが重なって、なかなか書き始められなかった。
でも実際にやり終えてみると、コツがわかれば難しくない。
そして「正直に書く」ことが、結果的に一番いい申込みになると気づいた。
あきなこの記事では、横浜市の特養申込書について、A面・B面それぞれの記入欄を順番に解説します
それぞれに記入すること
- A面：家族と環境の状況
- B面：入所希望者の心身の状況
初めて申込む方に、できるだけ具体的に伝えたい！
介護に悩む人長編だけど、画像もたくさんあるので読んでみよう
- 横浜市の特養申込書に必要な書類と、使える申込書の版（バージョン）
- A面・B面それぞれの欄に何をどう書けばいいか
- 「良い書き方・悪い書き方」の具体的な比較例
- 一番重要な自由記述欄の書き方と、盛り込むべき7つの要素
- 介護者自身が限界・メンタル危機にある場合、それをどう書くか
- 申込み後に必要な継続・変更手続きのタイミング
特別養護老人ホーム（特養）と入居へのプロセス
特別養護老人ホーム（特養）とは
- 正式名称は「介護老人福祉施設」
- 常に介護を必要とし、自宅での生活が困難な方が入所して、食事、入浴、排せつなどの日常生活の介助や、健康管理、療養上の世話を受ける施設
- 対象者: 原則として要介護3以上の認定を受けた方
入所までのプロセス（横浜市）
- 利用する施設を選ぶ
- 希望する施設で、サービス内容や契約内容について説明を受ける
- 施設の情報は、区役所、地域包括支援センター（地域ケアプラザ）、または「高齢者施設・住まいの相談センター（045-342-8866）」などで入手できる
- 入所を申し込む
- 横浜市の場合、特養への申し込みは直接施設ではなく、「入所申込受付センター」で行う
- 連絡先: 045-840-5817
- 契約・入所
- 入所が決まったら、事業者ごとに個別に利用契約を結ぶ
- 契約時には、契約書や重要事項説明書で内容をしっかり確認する
使える申込書「令和7年10月改訂版」のみ サイズと形式の疑問点解決
地味に重要なことから始める。
横浜市の特養申込書には版があって、現在受け付けているのは「令和7年10月改訂版」だけ。
古いバージョンは受け付けてもらえなく、最新版のみ。
申込書の右上に「令和7年10月改訂版」という記載があるか、必ず確認してほしい。
申込書の入手先
- 区役所高齢・障害支援課
- 地域ケアプラザ
- 各特別養護老人ホーム
- 横浜市健康福祉局高齢施設課
- 横浜市のホームページからダウンロード
申込書のサイズと形式について
- 区役所などの窓口で配布されるものはA3・両面印刷1枚（表がA面、裏がB面）
- 横浜市のホームページからダウンロードして自宅で印刷する場合は、A4・2枚（A面1枚・B面1枚）でも受け付けてもらえる
- 家庭用プリンターではA3印刷が難しいことが多いので、ダウンロード版を使う場合はA4で印刷してそのまま提出してOK
なお、申込センターでの相談時にその場でコピー（実費）してもらうこともできる。
申込受付センターへ提出する書類は3点
申込受付センターに送るのは、この3点
- 特別養護老人ホーム入所申込書（兼同意書）A面 ← クリックするとダウンロードできます
- 特別養護老人ホーム入所申込書（兼同意書）B面 ← クリックするとダウンロードできます
- 認定有効期間内の介護保険被保険者証（写し）
- お薬手帳のコピーを添付
- 書ききれないから手紙を同封
なので、申込書の欄の中にそれらを書いていく
必ずコピーを取っておく
- 内容変更が必要になったとき、コピーがあれば追記して再提出するだけでOK
- コピーがないと一から書き直しになる
特別養護老人ホーム入所申込書（兼同意書）A面の書き方
A面の全体像 画像をクリックすると、拡大して見れる
申込書左側から、順番に説明
申込日・変更日
- はじめての申込みなら「新規」欄に日付を書く
- すでに申込み済みで内容を変更するときは「変更」欄に日付を書く
- 日付は「申込受付センターに届く日」ではなく、「書いた日」でOK
申込者（連絡窓口）
- 施設や申込受付センターから連絡がくるとき、確実につながる番号を書く
- 携帯電話がある方は必ず記入、固定電話だけだと昼間につながらないことがある
- 本人が申込書を書けない状態なら、家族が「申込者（連絡窓口）」として記入する
介護支援専門員
- ケアマネがいる場合は記入する
- 空欄でも入所の順位には影響しないと公式に明記されているので、ケアマネがついていない場合は気にしなくていい
- ただ、施設から状況確認の連絡がケアマネにいくこともある。いるならちゃんと書いておいたほうが、後々スムーズ
入所希望者本人・家族の状況 該当チェック欄
A面の中でも、見た瞬間に「え、これどう書くの？」となりやすい欄がココだ。
（ア）（イ）（ウ）の3つのブロックに分かれていて、それぞれ番号を□に記入する形式になっている。
チェックではなく「数字を書く」方式なので、見落としやすい。
本人が今どんな世帯にいるかを、1〜4の中から1つ選んで□に番号を記入する。
| 番号 | 内容 |
|---|---|
| 1 | 独居 |
| 2 | 高齢者（65歳以上）のみの世帯 |
| 3 | 同居家族がいる |
| 4 | 他施設入所中 |
- 迷いやすいのは「2」と「3」の違い
- 同居している家族が全員65歳以上であれば「2」、65歳未満の家族が一人でもいれば「3」になる
- 「4」は、すでにショートステイや老健などに入っている場合
- 「現在の状況及び介護サービスの利用状況」欄で「施設」を選んでいる方が該当
介護を主に担っている家族がどんな状況にあるかを、1〜4の中から1つ選んで記入する。
| 番号 | 内容 |
|---|---|
| 1 | 主たる介護者である家族がいない（音信不通を含む） |
| 2 | 主たる介護者である家族が入院・入所・県外 |
| 3 | 主たる介護者である家族はいるが、以下の理由で介護できない |
| 4 | 主たる介護者である家族はいるが、上記以外の理由で介護が困難 |
「3」を選んだ場合は、さらに理由のアルファベットを「理由」欄に記入する（複数選択可）。
- A 要介護
- B 要支援
- C 高齢
- D 療養
- E 障害
- F 育児
- G 就労
- H 他介護
- I 介護放棄
- 「介護者である夫が高齢で持病がある」なら「3」を選び、理由欄に「C」を記入
- 「就労しているため日中介護できない」なら「3」＋「G」
- 「4」は、上のA〜Iには当てはまらないが介護が難しい事情がある場合
- 複数当てはまる場合は全部書いてOK
- 主たる介護者が高齢者施設・介護事業所に勤務している場合のみ、□に「1」を記入する
- 該当しない場合は空欄でいい。
- これは「介護の専門職が身内にいる」という情報を施設側が把握するための欄
- 該当する場合は忘れずに記入する。
入所希望者本人・家族の状況【自由記述欄】←ココ重要
A面の下のほうに、「上記を記入した上で、現在の本人・家族の状況を具体的にご記入ください」という自由記述のスペースがある。
自由記述欄
ここは点数計算には直接関係しないが、担当者が一番じっくり読む欄
自由記述欄を正直に書くべき3つの理由
- 施設との「信頼関係」の第一歩になる
-
隠さず正直に伝えることで、施設側から「信頼できる家族だ」という安心感を持ってもらえる
入所後のトラブル（後出しの課題発覚）を防ぐことは、結果として母を守ることにつながる
- 「緊急性」が伝わり、対応の優先順位が上がる
-
具体的な困りごとを明文化することで、担当者に「早急な対応が必要だ」と直感させ、施設の動きを加速させるスイッチになる
- 面談の「消耗」を防ぎ、より深い対話ができる
-
事前に読んでもらうことで、一から説明し直す手間が省ける
書類という下地があるからこそ、面談の場では声のトーンや表情など、文字だけでは伝えきれない「リアルな空気感」を伝えることに集中できる
自由記述欄 悪い例・良い例
悪い例① 情報が薄すぎる ← クリックすると内容が見れます
母が認知症で、在宅での介護が難しくなってきました。家族一同、施設への入所を希望しています。どうぞよろしくお願いいたします。
悪い例② 感情的すぎて状況が見えない ← クリックすると内容が見れます
毎日本当につらくて限界です。もうどうしたらいいかわかりません。早く入所させてあげたいのですが何年も待っていて本当に苦しいです。どうかよろしくお願いします。
良い例① 在宅介護中・介護者が就労しているケース ← クリックすると内容が見れます
母（82歳・要介護3・アルツハイマー型認知症）を、長女である私（55歳・フルタイム就労）が自宅で介護している。同居家族は私のみ。昼間は私が不在のため、週3回の訪問介護と週2回のデイサービスを利用しているが、デイサービスを嫌がる日が増えており、ヘルパーさんだけでは対応が難しくなってきた。夜間は徘徊と大声が週に3〜4回あり、私が睡眠をとれない日が続いている。私自身も体調を崩すことが増え、このまま在宅介護を続けることへの不安が大きい。仕事を辞めることも検討したが、経済的に難しい状況。母の安全と、私自身の生活を守るためにも、早期の入所を希望している。
良い例② 介護者自身がメンタルの限界にある私のケース ← クリックすると内容が見れます
これは私自身とよく似たケース
母は要介護3、アルツハイマー型認知症。私は娘で、夫と三人で同居していた。専業主婦。デイサービスとデイケアを週5日フルで組み合わせて、できる限りの体制を作っていた。それでも、限界だった。認知症が進むにつれて、母のことが「かわいそう」ではなく「怖い」に変わっていった。夜中の徘徊、何十回も繰り返される同じ質問、介護拒否。私はもともと精神障害者手帳3級を持っていて、在宅介護が長引くにつれてメンタルが目に見えて悪化していった。夫との関係もギクシャクし始めた。介護を巡り夫と口論が増えていった。その関係性もまた私を追い詰めた。ある夜、母が玄関から出て行こうとしているのに気づいた。「探さなくていいか」と思った。本気でそう思った自分に、翌朝、震えた。別の日には、介護拒否をする母の腕をつかんだとき、「このまま押さえつけてしまいそう」と感じて、手を離した。これは、危ないと思った。
あきな介護する側の困りごとを伝えましょう
自由記述欄に盛り込むといい7つの要素
- 本人の年齢・要介護度・診断名（「認知症」だけでなく「アルツハイマー型」など具体的に）
- 介護者が誰か（続柄・年齢・同居か別居か・就労しているか）
- 日中の介護体制（不在になる時間帯があれば明記）
- 夜間の状況（徘徊・排泄介助・不眠など、夜間に問題があるなら必ず書く）
- 介護者自身の状態（体調不良・持病・メンタルの状態・睡眠不足など）
- 限界を示す具体的なエピソード（入院した、倒れた、危険な気持ちが生じたなど）
- なぜ今、入所が必要かという結び（感情ではなく状況の帰結として書く）
入所希望施設名
- 希望施設に従来型がある場合は、必ず「A〜C」のアルファベットを記入
- 施設を変更・追加するときは「引き続き申込む施設も含めて全部書く」
- 再提出時に書いていない施設は、申込みが自動的に取り消されてしまうので、これを知らずに「追加した施設だけ書いた」という方が、過去の申込みを全部失うケースがある
あきな私は申し込みセンターのスタッフさんと面談して決めてたので、空欄のままセンターへ持参しました
特例入所要件（要介護1・2の方のみ）
- 特養は原則要介護3以上が対象
- 要介護1・2の方でも「特例」として申込める場合がある
- 申込み時は自分で判断して該当するアルファベットを記入する
- 最終的に要件を満たすかどうかは、施設が入所検討の際に判断する
- A：認知症で、日常生活に支障をきたす症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる
- B：知的障害・精神障害などを伴い、介護が著しく困難
- C：家族等による深刻な虐待が疑われることにより、心身の安全・安心の確保が困難
- D：単身世帯、または同居家族が高齢・病気等で、必要な介護が十分に受けられない
入所希望者 介護保険情報
- 介護保険被保険者証を見ながら、そのまま転記
入所希望者 現在の状況・利用中のサービス・その他の状況
- 入所希望者が現在どのような環境で生活し、どのような介護サービスを利用しているかを記入
- 該当する項目のアルファベットを選び、必要に応じて具体的な施設名や利用回数も記入
- A：特養（従来型）
- B：特養（ユニット型）
- C：老健
- G：認知症対応型グループホーム など
入所中であれば、施設名も必ず記入しますショートステイの利用は「在宅サービス」に含まれるため、ここではなく下の欄で記入します
- 現在入院中の場合に記入します。
病院名を正式名称で記入長期入院の場合は、後の「その他の状況」で理由を書くと評価につながります
自宅で生活しながら利用しているサービスを複数選択可で記入
- M：訪問介護（ホームヘルプ）
- O：訪問看護・訪問リハビリ
- P：デイサービス・デイケア
- Q：ショートステイ
- S：認知症対応型デイサービス など
「週○回」など回数も忘れずに記入ショートステイは「直近3か月の合計利用日数」を書くと重要度が伝わりやすい
評価に影響する重要欄
- A：入院・入所が長期化している
- B：心身状況の変化
- C：経済的な理由
- D：治療の必要がない
- E：施設や病院を退所（退院）後も在宅生活は困難
住居が介護に適さない理由
あきなここでA面は終わり
介護に悩む人やっと次はB面だぁ
特別養護老人ホーム入所申込書（兼同意書）B面の書き方
B面の全体像 画像をクリックすると、拡大して見れる
申込書左側から、順番に説明
入所希望者本人の氏名
- 入所希望者本人の氏名とフリガナ
入所希望者本人の状態
- 食事
- 排泄
- 入浴
- 動作
- 身体状況
- 睡眠
- 嗜好品等
それぞれ「自立」「一部介助」「全介助」などから選んでチェックする
認知症の状態 該当チェック欄
- 診断名がなくても「有」で記入できる
- 正式な診断がなくても、認知症のような症状があれば書いてOK
- 診断が出ていないからと空欄にしてしまう人がいるが、実態に即して書くことが大事
- 徘徊
- 不潔行為
- 異食（食べ物以外のものを口に入れる）
- 介護抵抗脱衣
- 自傷（自分を傷つける行為）
- 他害（他人を傷つける行為）
- 収集癖
- 声出し
- 暴言
- 不快な音を立てる
- 昼夜逆転
- 不眠
- 被害妄想
- 自殺願望
- セクハラ（性的逸脱行為）
- ひどい物忘れ
- その他（記述してください）
あきなちなみにうちの母は、20日間、入浴しませんでした
認知症の状態 【自由記述欄】←ココ重要
B面の認知症の状態欄の下に、小さく「※上記の状態について具体的に記入してください（頻度、程度等）」というスペースがある。
- A面の自由記述欄と同じくらい重要な欄
- B面はチェック項目が多く、ほとんどの欄は「○をつける」「チェックを入れる」で終わるが、その中でこの※欄は、文章で状況を伝えられる数少ないスペース。
- 「困っていること」「日常で起きていること」を施設に直接届けられる場所として、ちゃんと使ってほしい。
- チェックだけでは伝わらないことがある
- 「徘徊：有」にチェックを入れるだけと、「夜間に週3〜4回、玄関から外に出ようとする。鍵をかけていても外そうとするため、目が離せない」と書くのでは、施設側の受け取り方がまったく違う。
自由記述欄の悪い例・悪い例
悪い例 ← クリックすると内容が見れます
認知症があります。いろいろ大変です。
良い例 ← クリックすると内容が見れます
夜間の徘徊が週3〜4回。玄関の鍵を外そうとするため一人では目が離せない。介護拒否は月に10回以上あり、入浴・服薬のたびに30分以上かかることがある。デイサービスを嫌がる日が増えており、週1〜2回は送り出しができない状況。
医療情報
- インスリン注射、在宅酸素、胃ろう、気管切開……医療的ケアを受けている場合は必ず記入
同意書
- 押印は不要だが、チェックと本人氏名の記入は必須
- 申込者が本人以外の場合は「本人氏名」と「A面と同じ申込者（連絡窓口）氏名」の両方を書く
- ここを忘れると受け付けてもらえないので注意。1〜4の項目を確認して、必ずチェックを入れること。
あきなこれでB面完了です
介護に悩む人あー、すごいボリュームだった
入所申込書（兼同意書）郵送先とチェックリスト
〒233-0002
横浜市港南区上大岡西1-6-1 ゆめおおおかオフィスタワー14階
特別養護老人ホーム入所申込受付センター 宛
電話番号 045(840)5817 受付時間9時〜17時（土日祝休み）
毎月20日の17時必着（土日祝日の場合は前倒し）で締め切られる。
郵便の日数を考えて、余裕を持って送ること。
あきな私が強くおすすめしたいのは、いきなり郵送するのではなく、まず電話で予約して、相談しながら申込むこと
申込受付センターには「高齢者施設・住まいの相談センター」が併設されており、専門の相談員に個別相談ができる
希望施設の選び方も、相談しながら一緒に決めて良い
電話番号は 045-342-8866（高齢者施設・住まいの相談センター）
受付時間は平日9時〜17時
来所相談の場合は要予約で、相談は1人1時間
郵送前のチェックリスト
- 申込書右上に「令和7年10月改訂版」と書いてあるか
- A面・B面、両方そろっているか
- 同意書に1〜4のチェックと氏名が入っているか
- 介護保険被保険者証の写しを入れたか（切り取らずそのまま）
- 申込書のコピーを手元に残したか ← これ必須
- 宛先は合っているか
- お薬手帳の写しや手紙など、余計なものを同封していないか
申込み後も手続きが必要なケース
申込書の有効期間は1年間。毎年継続手続きが必要になる。
有効期限が切れる前に、申込受付センターから継続手続きの案内が届く。
継続したい場合は、A面・B面と介護保険被保険者証の写しを再提出する。
また、以下の場合も変更手続きが必要。
- 要介護度が変わった
- 住所や連絡先が変わった
- 希望施設を変えたい・追加したい
- 本人や家族の状況が大きく変わった
変更の場合も、A面・B面と介護保険被保険者証の写しを郵送する。
申込時のコピーがあれば、それに追記して再提出できる。
まとめ：特養入所申込書A面・B面の書き方を全解説
特養の申込書は量が多くて最初はびっくりする。でも、基本的な姿勢は一つだけ。
あきな「読んだ人が状況をイメージできるか」という目線で、正直に書く
- 使える申込書は「令和7年10月改訂版」のみ。右上の記載を必ず確認する
- 提出するのはA面・B面・介護保険被保険者証の写しの3点だけ。それ以外は一切受け付けてもらえない
- 各欄は「具体的な数字と頻度」を添えて書く。「だいたい」「少し」「難しくなってきた」は情報にならない
- 自由記述欄は点数に直接関係しないが、施設担当者が一番じっくり読む欄。緊急性を伝える唯一のスペース
- 介護者のメンタル危機・虐待リスクも正直に書いていい。書くことが母を守ることになる
- 申込書の有効期間は1年。継続手続きと変更手続きを忘れると申込みが取り消される
- 送付前に必ずコピーを取っておく。これだけで変更時の手間が大幅に減る
よく見せようとしなくていい。
書き足りないより、書きすぎるくらいのほうがいい。
特に自由記述欄は、「恥ずかしい」「こんなこと書いていいのか」と思うような内容でも、それが実態なら書いてほしい。
施設側が一番困るのは、入所後に問題が表面化することだ。
事前に状況を正直に伝えてくれている家族のほうが、信頼できる。
書くことは、申込みのためだけじゃない。
「自分が今どれだけ追い詰められているか」を文章にする作業は、自分自身が状況を直視するための時間でもある。
書きながら泣いてもいい。書き終えたとき、少しだけ、自分の状況が整理されるかもしれない。
限界は、言葉にしていい。
自由記述欄に「危険な気持ちになった」と書いても大丈夫ですか？施設の印象が悪くなりませんか？
書いていい。むしろ、そのレベルの状況であれば書かないほうがもったいない。施設側が一番困るのは「入所後に問題が表面化すること」。事前に介護者の限界やリスクを正直に伝えてくれている家族は、信頼できる申込者として受け取られる。特例入所要件Cの「虐待が疑われる状況」にも関わる可能性があるので、緊急性を伝える意味でも正直に書いてほしい。
申込書の欄に書ききれない場合、別紙や手紙を同封してもいいですか？
できない。申込受付センターに受け付けてもらえるのは、A面・B面・介護保険被保険者証の写しの3点のみ。お薬手帳のコピー、診断書、別紙の手紙——これらは一切受け付けてもらえず、場合によっては再提出を求められる。書ききれない内容は、自由記述欄に優先度の高いものから凝縮して書くしかない。
要介護度が変わったら申込みはどうなりますか？
変更手続きが必要になる。要介護度が変わった場合は、介護保険被保険者証（写し）のみを申込受付センターに郵送すれば変更できる。ただし、要介護度が下がって特例入所要件を満たさなくなった場合（要介護1・2になって要件に該当しなくなった場合など）は、状況が複雑になることがある。施設や申込受付センターに早めに相談してほしい。
申込書を送ったあと、何か連絡はきますか？
申込受付センターからの受領通知は特にない。申込みが受理されると、毎月末に各施設へ名簿が送られる仕組みになっている。その後、点数の高い方から施設が直接連絡してくる流れ。「連絡がこない＝申込みが通っていない」ではなく、順位が上がるのを待っている状態。現在の順位を確認したい場合は、希望した施設に直接問い合わせるしかない。申込受付センターは順位の詳細を教えてくれないので注意。
問い合わせ先は？
《特養入所申込みについて》
特別養護老人ホーム入所申込受付センター（高齢者施設・住まいの相談センター内）
電話：045-840-5817 FAX：045-840-5816 受付時間：9時〜17時（土日祝日休み）
《入所順位や費用等を確認したい時》
希望した施設へ直接お問い合わせください。
《入退所指針・施設運営についてのご意見》
横浜市健康福祉局高齢施設課 電話：045-671-3923 FAX：045-641-6408 受付時間：8時45分〜17時15分（土日祝日休み）
この記事の情報は令和8年4月1日版「横浜市特別養護老人ホーム入所申込みのご案内」に基づいています。制度・書式は変更になる場合があります。最新情報は申込受付センターまたは横浜市健康福祉局高齢施設課にご確認ください。
